Notice of Privacy Practices & Nondiscrimination Practices

Privacy Practices

ENGLISH

THIS NOTICE DESCRIBES HOW MEDICAL INFORMATION ABOUT YOU MAY BE USED AND DISCLOSED AND HOW YOU CAN GET ACCESS TO THIS INFORMATION

PLEASE READ IT CAREFULLY

The Health Insurance Portability & Accountability Act of 1996 (“HIPAA”) is a Federal program that requests that all medical records and other individually identifiable health information used or disclosed by us in any form, whether electronically, on paper, or orally are kept properly confidential.  This Act gives you, the patient, the right to understand and control how your personal health information (“PHI”) is used.  HIPAA provides penalties for covered entities that misuse personal health information.

As required by HIPAA, we prepared this explanation of how we are to maintain the privacy of your health information and how we may disclose your personal information.

We may use and disclose your medical records only for each of the following purposes: treatment, payment and health care operation.

• Treatment means providing, coordinating, or managing health care and related services by one or more healthcare providers. An example of this would include referring you to a retina specialist.
• Payment means such activities as obtaining reimbursement for services, confirming coverage, billing or collections activities, and utilization review. An example of this would include sending your insurance company a bill for your visit and/or verifying coverage prior to a surgery.
• Health Care Operations include business aspects of running our practice, such as conducting quality assessments and improving activities, auditing functions, cost management analysis, and customer service. An example of this would be new patient survey cards.
• The practice may also disclose your PHI for law enforcement and other legitimate reasons although we shall do our best to assure its continued confidentiality to the extent possible.

We may also create and distribute de-identified health information by removing all reference to individually identifiable information.

We may contact you, by phone or in writing, to provide appointment reminders or information about treatment alternatives or other health-related benefits and services, in addition to other fundraising communications, that may be of interest to you.  You do have the right to “opt out” with respect to receiving fundraising communications from us.

The following use and disclosures of PHI will only be made pursuant to us receiving a written authorization from you:

• Most uses and disclosure of psychotherapy notes;
• Uses and disclosure of your PHI for marketing purposes, including subsidized treatment and health care operations;
• Disclosures that constitute a sale of PHI under HIPAA; and
• Other uses and disclosures not described in this notice; including, but not limited to RLS.

You may revoke such authorization in writing and we are required to honor and abide by that written request, except to the extent that we have already taken actions relying on your authorization.

You may have the following rights with respect to your PHI.

• The right to request restrictions on certain uses and disclosures of PHI, including those related to disclosures of family members, other relatives, close personal friends, or any other person identified by you. We are, however, not required to honor a request restriction except in limited circumstances which we shall explain if you ask.  If we do agree to the restriction, we must abide by it unless you agree in writing to remove it.
• The right to reasonable requests to receive confidential communications of Protected Health Information by alterative means or at alternative locations.
• The right to inspect and copy your PHI.
• The right to amend your PHI.
• The right to receive an accounting of disclosures of your PHI.
• The right to obtain a paper copy of this notice from us upon request.
• The right to be advised if your unprotected PHI is intentionally or unintentionally disclosed.

If you have paid for services “out of pocket”, in full, and you request that we not disclose PHI related solely to those services to a health plan, we will accommodate your request, except where we are required by law to make a disclosure.

We are required by law to maintain the privacy of your Protected Health Information and to provide you the notice of our legal duties and our privacy practice with respect to PHI.

This notice if effective as of September 26, 2019 and it is our intention to abide by the terms of the Notice of Privacy Practices and HIPAA Regulations currently in effect.  We reserve the right to change the terms of our Notice of Privacy Practice and to make the new notice provision effective for all PHI that we maintain. We will post and you may request a written copy of the revised Notice of Privacy Practice from our office.

You have recourse if you feel that your protections have been violated by our office.  You have the right to file a formal, written complaint with office and with the Department of Health and Human Services, Office of Civil Rights.  We will not retaliate against you for filing a complaint.

Feel free to contact the Practice Compliance Officer for more information, in person or in writing.

SPANISH

AVISO DE PRACTICAS DE PRIVACIDAD

ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO SE PUEDE UTILIZAR Y DIVULGAR INFORMACIÓN MÉDICA SOBRE USTED Y CÓMO PUEDE OBTENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN

POR FAVOR, LÉELO CUIDADOSAMENTE

La Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico de 1996 (“HIPAA”) es un programa federal que solicita que todos los registros médicos y otra información de salud identificable individualmente utilizada o divulgada por nosotros en cualquier forma, ya sea electrónicamente, en papel, o oralmente se mantengan debidamente confidenciales. Esta Ley le da a usted, el paciente, el derecho a entender y controlar cómo se utiliza su información de salud personal (“PHI”). HIPAA proporciona sanciones para las entidades cubiertas que hacen mal uso de la información de salud personal.

Según lo requerido por HIPAA, preparamos esta explicación de cómo debemos mantener la privacidad de su información de salud y cómo podemos divulgar su información personal.

Podemos usar y divulgar sus registros médicos solo para cada uno de los siguientes propósitos: tratamiento, pago y operación de atención médica.

• El tratamiento significa proporcionar, coordinar o administrar la atención médica y los servicios relacionados por uno o más proveedores de atención médica. Un ejemplo de esto incluiría referirlo a un especialista en retina.
• Pago significa actividades tales como obtener reembolso por servicios, confirmar la cobertura, actividades de facturación o cobros, y revisión de utilización. Un ejemplo de esto incluiría enviar a su compañía de seguros una factura para su visita y/o verificar la cobertura antes de una cirugía.
• Las operaciones de atención médica incluyen aspectos empresariales de la ejecución de nuestra práctica, como la realización de evaluaciones de calidad y la mejora de las actividades, las funciones de auditoría, el análisis de gestión de costos y el servicio al cliente. Un ejemplo de esto serían las nuevas tarjetas de encuesta de pacientes.
• La práctica también puede divulgar su PHI por razones legítimas y de aplicación de la ley, aunque haremos todo lo posible para asegurar su confidencialidad continua en la medida de lo posible.

También podemos crear y distribuir información de salud no identificada eliminando toda referencia a información identificable individualmente.

Podemos comunicarnos con usted, por teléfono o por escrito, para proporcionar recordatorios de citas o información sobre alternativas de tratamiento u otros beneficios y servicios relacionados con la salud, además de otras comunicaciones de recaudación de fondos, que puedan ser de su interés. Usted tiene el derecho de “optar por no participar” con respecto a recibir comunicaciones de recaudación de fondos de nosotros.

El siguiente uso y divulgaciones de LA PHI solo se hará de acuerdo con que recibamos una autorización por escrito de usted:

• La mayoría de los usos y divulgación de notas de psicoterapia;
• Usos y divulgación de su PHI con fines de marketing, incluyendo tratamiento subsidiado y operaciones de atención médica;
• Divulgaciones que constituyen una venta de PHI bajo HIPAA; Y
• Otros usos y divulgaciones no descritos en este aviso; incluyendo, pero no limitado a RLS.

Usted puede revocar dicha autorización por escrito y estamos obligados a cumplir y cumplir con esa solicitud por escrito, excepto en la medida en que ya hayamos tomado acciones confiando en su autorización.

Usted puede tener los siguientes derechos con respecto a su PHI.

• El derecho a solicitar restricciones sobre ciertos usos y divulgaciones de la PHI, incluidas las relacionadas con divulgaciones de familiares, otros parientes, amigos personales cercanos o cualquier otra persona identificada por usted. Sin embargo, no estamos obligados a respetar una restricción de solicitud, excepto en circunstancias limitadas que explicaremos si usted lo solicita. Si estamos de acuerdo con la restricción, debemos cumplirla a menos que usted acepte por escrito eliminarla.
• El derecho a solicitudes razonables para recibir comunicaciones confidenciales de Información Sanitaria Protegida por medios alterativos o en ubicaciones alternativas.
• El derecho a inspeccionar y copiar su PHI.
• El derecho a enmendar su PHI.
• El derecho a recibir una contabilidad de las divulgaciones de su PHI.
• El derecho a obtener una copia impresa de este aviso a petición.
• El derecho a ser informado si su PHI desprotegida se divulga intencional o involuntariamente.

Si ha pagado por servicios “de su bolsillo”, en su totalidad, y solicita que no divulguemos la PHI relacionada únicamente con esos servicios a un plan de salud, acomodaremos su solicitud, excepto cuando la ley nos exija hacer una divulgación.

Estamos obligados por ley a mantener la privacidad de su Información de Salud Protegida y a proporcionarle el aviso de nuestros deberes legales y nuestra práctica de privacidad con respecto a la PHI.

Este aviso si entra en vigor a partir del 26 de septiembre de 2019 y nuestra intención es cumplir con los términos del Aviso de Prácticas de Privacidad y Reglamentos de la HIPAA actualmente en vigor. Nos reservamos el derecho de cambiar los términos de nuestro Aviso de Práctica de Privacidad y de hacer que la nueva disposición de notificación sea efectiva para toda la PHI que mantenemos. Publicaremos y usted puede solicitar una copia por escrito del Aviso de Práctica de Privacidad revisado de nuestra oficina.

Usted tiene recurso si siente que sus protecciones han sido violadas por nuestra oficina. Usted tiene derecho a presentar una queja formal y por escrito ante la oficina y ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de la Oficina de Derechos Civiles. No tomaremos represalias contra usted por presentar una queja.

No dude en ponerse en contacto con el Oficial de Cumplimiento de Prácticas para obtener más información, en persona o por escrito.

Notice of Rights Under Federal Conscience and Nondiscrimination Laws

Dr. Black’s Eye Associates complies with applicable Federal health care conscience protection statutes, including the Church Amendments, 42 U.S.C. 300a– 7; the Coats-Snowe Amendment, section 245 of the Public Health Service Act, 42 U.S.C. 238n; the Weldon Amendment, e.g., Consolidated Appropriations Act, 2023, Pub. L. 117–328, div. H, title V General Provisions, section 507(d)(1) (Dec. 29, 2022); Sections 1303(b)(1)(A), (b)(4), and (c)(2)(A), and 1411(b)(5)(A), and 1553 of the ACA, 42 U.S.C. 18023(b)(1)(A), (b)(4), and (c)(2)(A), 18081(b)(5)(A), and 18113; certain Medicare and Medicaid provisions, 42 U.S.C. 1320a–1(h), 1320c–11, 1395i–5, 1395w–22(j)(3)(B), 1395x(e), 1395x(y)(1), 1395cc(f), 1396a(a), 1396a(w)(3), 1396u–2(b)(3)(B), 1397j–1(b), and 14406; the Helms, Biden, 1978, and 1985 Amendments, 22 U.S.C. 2151b(f), accord, e.g., Consolidated Appropriations Act, 2023, Pub. L. 117–328, div. K, title VII, section 7018 (Dec. 29, 2022); 22 U.S.C. 7631(d); 42 U.S.C. 280g1(d), 290bb–36(f), 1396f, 1396s(c)(2)(B)(ii); 5106i(a)); and 29 U.S.C. 669(a)(5). More information to help entities determine which statutes are applicable to them is available at https://www.hhs.gov/conscience/conscience-protections/index.html.

You may have rights as a provider, patient, or other individual under these Federal statutes, which prohibit coercion or other discrimination on the basis of conscience, whether based on religious beliefs or moral convictions, in certain circumstances.

If you believe that Dr. Black’s Eye Associates has violated any of these provisions, you may file a complaint with the U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights, electronically through the Office for Civil Rights Complaint Portal, available at https://www.hhs.gov/ocr/complaints/index.html or by mail or phone at: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW, Room 509F, HHH Building Washington, DC 20201, 1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD) or by email at ocrmail@hhs.gov. Complaint forms and more information about Federal conscience protection laws are available at https://www.hhs.gov/conscience.

 

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